Masalah kematian ibu dan bayi di Indonesia yang masih tinggi merupakan focus utama pemecahan masalah kesehatan di Indonesia. Menurut survey Demografi Kesehatan Indonesia pada tahun 1997 Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia adalah 334 per 100 000 kelahiran hidup dan Angka Kematian Bayi adalah 52 per 1000 kelahiran hidup, Angka Kematian Neonatal adalah 25 per 1000 kelahiran hidup (Standar Pelayanan Kebidanan, DepKes RI,  2001 dan Saifuddin, 2002). Selanjutnya angka kematian tersebut mengalami penurunan yang lambat menjadi sebanyak  307 / 100.000 KH untuk AKI dan AKB sebanyak 35 / 1000 KH ( SDKI 2002 / 2003 ).

Penyebab secara langsung tingginya AKI adalah perdarahan post partum, infeksi, dan preeklamsi/eklamsia. Dari 5.600.000 wanita hamil di Indonesia, sejumlah 27 % akan mengalami komplikasi atau masalah yang bisa berakibat fatal (Survey Demografi dan kesehatan, 1997). Kehamilan dapat berkembang menjadi masalah atau membawa resiko bagi ibu. WHO memperkirakan bahwa sekitar 15 % dari seluruh wanita yang hamil akan berkembang menjadi komplikasi yang berkaitan dengan kehamilannya serta dapat mengancam jiwanya. Sebagian besar penyebab tersebut dapat dicegah melalui pemberian asuhan kehamilan yang berkualitas.

FILOSOFI ASUHAN KEHAMILAN

Filosofi adalah  pernyataan mengenai keyakinan dan nilai/value yang dimiliki yang berpengaruh terhadap perilaku seseorang/kelompok (Pearson & Vaughan, 1986 cit. Bryar, 1995:17). Filosofi asuhan kehamilan menggambarkan keyakinan yang dianut oleh bidan dan dijadikan sebagai panduan yang diyakini dalam memberikan asuhan kebidanan pada klien selama masa kehamilan. Dalam filosofi asuhan kehamilan ini dijelaskan beberapa keyakinan yang akan mewarnai asuhan itu.

1. Kehamilan merupakan proses yang alamiah. Perubahan-perubahan yang terjadi pada wanita selama kehamilan normal adalah bersifat fisiologis, bukan patologis. Oleh karenanya, asuhan yang diberikan pun adalah asuhan yang meminimalkan intervensi. Bidan harus memfasilitasi proses alamiah dari kehamilan dan menghindari tindakan-tindakan yang bersifat medis yang tidak terbukti manfaatnya.

2. Asuhan kehamilan mengutamakan kesinambungan pelayanan (continuity of care) Sangat penting bagi wanita untuk mendapatkan pelayanan dari seorang  profesional yang sama atau dari satu team kecil tenaga profesional, sebab dengan begitu maka perkembangan kondisi mereka setiap saat akan terpantau dengan baik selain juga mereka menjadi lebih percaya dan terbuka karena merasa sudah mengenal si pemberi asuhan (Enkin, 2000).

3. Pelayanan yang terpusat pada wanita (women centered) serta keluarga (family centered)

Wanita (ibu) menjadi pusat asuhan kebidanan dalam arti bahwa asuhan yang diberikan harus berdasarkan pada kebutuhan ibu, bukan kebutuhan dan kepentingan bidan. Asuhan yang diberikan hendaknya tidak hanya melibatkan   ibu hamil  saja melainkan juga keluarganya, dan itu sangat penting bagi ibu sebab keluarga menjadi bagian integral/tak terpisahkan dari ibu hamil. Sikap, perilaku, dan kebiasaan ibu hamil sangat dipengaruhi oleh keluarga. Kondisi yang dialami oleh ibu hamil juga akan mempengaruhi seluruh anggota keluarga. Selain itu, keluarga  juga merupakan unit sosial yang terdekat dan dapat memberikan dukungan yang kuat bagi anggotanya. (Lowdermilk, Perry, Bobak, 2000). Dalam hal pengambilan keputusan haruslah merupakan kesepakatan bersama antara ibu, keluarganya, dan bidan,  dengan ibu sebagai penentu utama dalam proses pengambilan keputusan. Ibu mempunyai hak untuk memilih dan memutuskan kepada siapa dan dimana ia akan memperoleh pelayanan kebidanannya.

4. Asuhan kehamilan menghargai hak ibu hamil untuk berpartisipasi dan memperoleh pengetahuan/pengalaman yang berhubungan dengan kehamilannya. Tenaga profesional kesehatan tidak mungkin terus menerus mendampingi dan merawat ibu hamil, karenanya ibu hamil perlu mendapat informasi  dan pengalaman agar dapat merawat diri sendiri secara benar. Perempuan harus diberdayakan untuk mampu mengambil keputusan tentang kesehatan diri  dan keluarganya melalui tindakan  KIE dan konseling yang dilakukan bidan.

LINGKUP ASUHAN KEHAMILAN

Ruang lingkup asuhan kehamilan meliputi asuhan kehamilan normal dan identifikasi kehamilan dalam rangka penapisan untuk menjaring keadaan resiko tinggi dan mencegah adanya komplikasi kehamilan

PRINSIP-PRINSIP POKOK ASUHAN KEHAMILAN

1. Kehamilan dan kelahiran adalah suatu proses yang normal, alami dan sehat.

Sebagai bidan kita meyakini bahwa model asuhan kehamilan yang membantu serta melindungi proses kehamilan & kelahiran normal adalah yang paling sesuai bagi sebagian besar wanita. Tidak perlu melakukan intervensi yang tidak didukung oleh bukti ilmiah (evidence-based practice).

1. Pemberdayaan.

Ibu adalah pelaku utama dalam asuhan kehamilan. Oleh karena itu, bidan harus memberdayakan ibu (dan keluarga) dengan meningkatkan pengetahuan & pengalaman mereka melalui pendidikan kesehatan agar dapat merawat dan menolong diri sendiri pada kondisi tertentu. Hindarkan sikap negatif dan banyak mengkritik.

1. Otonomi.

Pengambil keputusan adalah ibu & keluarga. Untuk dapat mengambil suatu keputusan mereka memerlukan informasi. Bidan harus memberikan informasi yang akurat tentang resiko dan manfaat dari semua prosedur, obat-obatan, maupun test/pemeriksaan sebelum mereka memutuskan untuk menyetujuinya. Bidan juga harus membantu ibu dalam membuat suatu keputusan tentang apa yang terbaik bagi ibu & bayinya berdasarkan sistem nilai dan kepercayaan ibu/keluarga.

1. Tidak membahayakan

Intervensi harus dilaksanakan atas dasar indikasi yang spesifik, bukan sebagai rutinitas sebab test-test rutin, obat, atau prosedur lain pada kehamilan dapat membahayakan ibu maupun janin. Bidan yang terampil harus tahu kapan ia harus melakukan sesuatu dan intervensi yang dilakukannya haruslah aman berdasarkan bukti ilmiah.

1. Tanggung jawab

Asuhan kehamilan yang diberikan bidan harus selalu didasari ilmu, analisa, dan pertimbangan yang matang. Akibat yang timbul dari tindakan yang dilakukan menjadi tanggungan bidan. Pelayanan yang diberikan harus berdasarkan kebutuhan ibu & janin, bukan atas kebutuhan bidan. Asuhan yang berkualitas, berfokus pada klien, dan sayang ibu serta berdasarkan bukti ilmiah terkini (praktek terbaik) menjadi tanggung jawab semua profesional bidan.

SEJARAH ASUHAN KEHAMILAN

Sejarah asuhan kehamilan sejalan dengan perkembangan dunia kebidanan secara umum. Dimana dunia menyadari bahwa persalinan akan berjalan lancar apabila adanya peningkatan pelayanan antenatal care. Boombing terjadi pada tahun 1980-an seiring dengan munculnya safe motherhood dan making pregnancy safer.

TUJUAN ASUHAN KEHAMILAN

Tujuan utama ANC adalah menurunakn/mencegah kesakitan dan kematian maternal dan perinatal. Adapun tujuan khususnya adalah :

1. Memonitor kemajuan kehamilan guna memastikan kesehatan ibu & perkembangan bayi yang normal.
2. Mengenali secara dini penyimpangan dari normal dan memberikan penatalaksanaan yang diperlukan.
3. Membina hubungan saling percaya antara ibu dan bidan dalam rangka mempersiapkan ibu dan keluarga secara fisik, emosional, dan logis untuk menghadapi kelahiran serta kemungkinan adanya komplikasi.

REFOCUSING ASUHAN KEHAMILAN

Hasil survey kesehatan rumahtangga (SKRT) tahun 1995 menunjukkan angka kematian ibu sebesar 373 per 100.000 kelahiran hidup dengan penyebab utama adalah perdarahan, infeksi dan eklampsia. Sebenarnya bidan memiliki peran penting dalam mencegah dan atau menangani setiap kondisi yang mengancam jiwa ini melalui beberapa intervensi yang merupakan komponen penting dalam ANC seperti : mengukur tekanan darah, memeriksa kadar proteinuria, mendeteksi tanda-tanda awal perdarahan/infeksi,  maupun deteksi & penanganan awal terhadap anemia. Namun ternyata banyak komponen ANC yang rutin dilaksanakan tersebut tidak efektif untuk menurunkan angka kematian maternal & perinatal.

Fokus lama ANC :

1. Mengumpulkan data dalam upaya mengidentifikasi ibu yang beresiko tinggi dan merujuknya untuk mendapatkan asuhan khusus.
2. Temuan-temuan fisik (TB, BB, ukuran pelvik, edema kaki, posisi & presentasi janin di bawah usia 36 minggu dsb) yang memperkirakan kategori resiko ibu.
3. Pengajaran /pendidikan kesehatan yang ditujukan  untuk mencegah resiko/komplikasi

Hasil-hasil penelitian yang dikaji oleh WHO (Maternal Neonatal Health) menunjukkan bahwa :

-   Pendekatan resiko mempunyai bila prediksi yang buruk karena kita tidak bisa membedakan ibu yang akan mengalami komplikasi dan yang tidak. Hasil studi di Kasango (Zaire) membuktikan bahwa 71% ibu yang mengalami partus macet tidak terprediksi sebelumnya, dan 90% ibu yang diidentifikasi sebagai beresiko tinggi tidak pernah mengalami komplikasi.

-   Banyak ibu yang digolongkan dalam kelompok resiko tinggi tidak pernah mengalami komplikasi, sementara mereka telah memakai sumber daya yang cukup mahal dan jarang didapat. Penelitian menunjukkan bahwa pemberian asuhan khusus pada ibu yang tergolong dalam kategori resiko tinggi terbukti tidak dapat mengurangi komplikasi yang terjadi (Enkin, 2000 : 22).

-   Memberikan keamanan palsu sebab banyak ibu yang tergolong kelompok resiko rendah mengalami komplikasi tetapi tidak pernah diberitahu bagaimana cara mengetahui dan apa yang dapat dilakukannya.

Pelajaran yang dapat diambil dari pendekatan resiko :adalah bahwa setiap bumil beresiko mengalami komplikasi yang sangat tidak bisa diprediksi sehinggasetiap bumil  harus mempunyai akses asuhan kehamilan dan persalinan yang berkualitas. Karenanya, fokus ANC perlu diperbarui (refocused) agar asuhan kehamilan lebih efektif  dan dapat dijangkau oleh setiap wanita hamil.

Isi refocusing ANC :

Penolong yang terampil/terlatih harus selalu tersedia untuk :

1. Membantu setiap bumil & keluarganya membuat perencanaan persalinan : petugas kesehatan yang terampil, tempat bersalin, keuangan, nutrisi yang baik selama hamil, perlengkapan esensial untuk ibu-bayi). Penolong persalinan yang terampil menjamin asuhan normal yang aman sehingga mencegah komplikasi yang mengancam jiwa serta dapat segera mengenali masalah dan merespon dengan tepat.
2. Membantu setiap bumil & keluarganya mempersiapkan diri menghadapi komplikasi  (deteksi dini, menentukan orang yang akan membuat keputusan, dana kegawatdaruratan, komunikasi, transportasi, donor darah,) pada setiap kunjungan. Jika setiap bumil sudah mempersiapkan diri sebelum terjadi komplikasi maka waktu penyelamatan jiwa tidak akan banyak terbuang untuk membuat keputusan, mencari transportasi, biaya, donor darah, dsb.
3. Melakukan skrining/penapisan kondisi-kondisi yang memerlukan persalinan RS (riwayat SC, IUFD, dsb). Ibu yang sudah tahu kalau ia mempunyai kondisi yang memerlukan kelahiran di RS akan berada di RS saat persalinan, sehingga kematian karena penundaan keputusan, keputusan yang kurang tepat, atau hambatan dalam hal jangkauan akan dapat dicegah.
4. Mendeteksi & menangani komplikasi (preeklamsia, perdarahan pervaginam, anemia berat, penyakit menular seksual, tuberkulosis, malaria, dsb).
5. Mendeteksi kehamilan ganda setelah usia kehamilan 28 minggu, dan letak/presentasi abnormal setelah 36 minggu. Ibu yang memerlukan kelahiran operatif akan sudah mempunyai jangkauan pada penolong yang terampil dan fasilitas kesehatan yang dibutuhkan.
6. Memberikan imunisasi Tetanus Toxoid untuk mencegah kematian BBL karena tetanus.
7. Memberikan suplementasi zat besi & asam folat. Umumnya anemia ringan yang terjadi pada bumil adalah anemia defisiensi zat besi & asam folat.
8. Untuk populasi tertentu:

-   Profilaksis cacing tambang (penanganan presumtif) untuk menurunkan insidens anemia berat,

-   Pencegahan/ terapi preventif malaria untuk  menurunkan resiko terkena malaria di daerah endemik

-   Suplementasi yodium

-   Suplementasi vitamin A

STANDARD ASUHAN KEHAMILAN

Sebagai profesional bidan, dalam melaksanakan prakteknya harus sesuai dengan standard pelayanan kebidanan yang berlaku. Standard mencerminkan norma, pengetahuan dan tingkat kinerja yang telah disepakati oleh profesi. Penerapan standard pelayanan akan sekaligus melindungi masyarakat karena penilaian terhadap proses dan hasil pelayanan dapat dilakukan atas dasar yang jelas. Kelalaian dalam praktek terjadi bila pelayanan yang diberikan tidak memenuhi  standard dan terbukti membahayakan.

Terdapat 6 standar dalam standar pelayanan antenatal seperti sebagai berikut:

1. Standar 3; Identifikasi ibu hamil

Bidan melakukan kunjungan rumah dengan berinteraksi dengan masyarakat secara berkala untuk memberikan penyuluhan dan memotivasi ibu, suami dan anggota keluarganya agar mendorong ibu untuk memeriksakan kehamilannya sejak dini dan secara teratur.

1. Standar 4: Pemeriksaan dan pemantauan antenatal

Bidan memberikan sedikitnya 4 x pelayanan antenatal. Pemeriksaan meliputi anamnesa dan pemantauan ibu dan janin dengan seksama untuk menilai apakah perkembangan berlangsung normal. Bidan juga harus mengenal kehamilan risti/ kelainan, khususnya anemia, kurang gizi, hipertensi, PMS/ infeksi HIV; memberikan pelayanan imunisasi, nasehat dan penyuluhan kesehtan serta tugas terkait lainnya yang diberikan oleh puskesmas. Mereka harus mencatat data yang tepat pada setiap kunjungan. Bila ditemukan kelainan, mereka harus mampu mengambil tindakan yang diperlukan dan merujuknya untuk tindakan selanjutnya.

1. Standar 5: Palpasi Abdominal

Bidan melakukan pemeriksaan abdominal secara seksama dan melakukan plapasi untuk memperkirakan usia kehamilan, serta bila umur kehamilan bertambah, memeriksa posisi, bagian terendah janin dan masuknya kepala janin ke dalam rongga panggul, untuk mencari kelainan serta melakukan rujukan tepat waktu.

1. Standar 6: pengelolaan anemia pada kehamilan

Bidan melakukan tindakan pencegahan, penemuan, penanganan dan / atau rujukan semua kasus anemia pada kehamilan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

1. Standar 7: Pengelolaan Dini Hipertensi pada Kehamilan

Bidan menemukan secara dini setiap kenaikan tekanan darah pada kehamilan dan mengenali tanda tanda serta gejala preeklamsia lainnya, seta mengambil tindakan yang tepat dan merujuknya.

1. Standar 8: Persiapan Persalinan

Bidan memberikan saran yang tepat kepada ibu hamil, suami serta keluarganya pada trimester ketiga, untuk memastikan bahwa persiapan persalinan yang bersih dan aman serta suasana yang menyenangkan akan direncanakan dengan baik, disamping persiapan transportasi dan biaya untuk merujuk, bila tiba tiba terjadi keadaan gawat darurat. Bidan hendaknya melakukan kunjungan rumah untuk hal ini.

(Standard Pelayanan Kebidanan, IBI, 2002)

TIPE PELAYANAN ASUHAN KEHAMILAN

1. 1. Independent Midwive/ BPS

Center pelayanan kebidanan berada pada bidan. Ruang lingkup dan wewenang asuhan sesuai dengan kepmenkes 900/ 2002. Dimana bidan memberikan asuhan kebidanan secara normal dan asuhan kebidanan “bisa diberikan” dalam wewenang dan batas yang jelas. Sistem rujukan dilakukan apabila ditemukan komplikasi atau resiko tinggi kehamilan. Rujukan ditujukan pada sistem pelayanan kesehatan yang lebih tinggi.

1. 1. Obstetrician and Gynecological Care

Center pelayanan kebidanan berada pada SPOG. Lingkup pelayanan kebidanan meliputi fisiologi dan patologi. Rujukuan dilakukan pada tingkat yang lebih tinggi dan mempunyai kelengkapan sesuai dengan yang diharapkan.

1. 1. Public Health Center/ Puskemas

Center pelayanan kebidanan berada pada team antara bidan dan dokter umum. Lingkup pelayanan kebidanan meliputi fisiologi dan patologi sesuai dengan pelayanan yang tersedia. Rujukan dilakukan pada system yang lebih tinggi.

1. 1. Hospital

Center pelayanan kebidanan berada pada team antara bidan dan SPOG. Lingkup pelayanan kebidanan meliputi fisiologi dan patologi yang disesuaikan dengan pelayanan kebidanan yang tersedia. Rujukan ditujukan pada rumah sakit yang lebih tinggi tipenya.

1. 1. Rumah Bersalin

Center pelayanan kebidanan berada pada team antara bidan dan SPOG sebagai konsultant. Lingkup pelayanan kebidanan meliputi fisiologi dan patologi yang disesuaikan dengan pelayanan yang tersedia. Rujukan ditujukan pada system pelayanan yang lebih tinggi.

HAK-HAK IBU DALAM LAYANAN ANC

Hak-hak ibu ketika menerima layanan asuhan kehamilan (Saifuddin, 2002), yaitu :

1. Mendapatkan keterangan mengenai  kondisi kesehatannya. Informasi harus diberikan langsung kepada klien (dan keluarganya).
2. Mendiskusikan keprihatinannya, kondisinya,  harapannya terhadap sistem pelayanan,  dalam lingkungan  yang dapat ia percaya. Proses ini berlangsung secara pribadi dan didasari rasa saling percaya.
3. Mengetahui sebelumnya  jenis prosedur yang akan dilakukan terhadapnya.
4. Mendapatkan pelayanan secara pribadi / dihormati privasinya dalam setiap pelaksanaan prosedur.
5. Menerima layanan senyaman mungkin.
6. Menyatakan pandangan dan pilihannya mengenai pelayanan yang diterimanya.

TENAGA PROFESSIONAL ASUHAN KEHAMILAN

1. 1. Bidan/ midwives
   2. Dokter umum
   3. SPOG/ dokter spesialis obstetric dan ginekology
   4. Team/ antara dokter dan bidan

PERAN DAN TANGGUNG JAWAB BIDAN DALAM ASUHAN KEHAMILAN

Peran dan tanggungjawab bidan dalam memberikan asuhan kehamilan adalah:

1. Membantu ibu dan keluarganya untuk mempersiapkan kelahiran dan kedaruratan yang mungkin terjadi
2. Mendeteksi dan mengobati komplikasi yang mungkin timbul selama kehamilan, baik yang bersifat medis, bedah maupun tindakan obstetric
3. Meningkatkan dan memelihara kesehatan fisik, mental dan social ibu serta bayi dengan memberikan pendidikan, suplemen dan immunisasi.
4. Membantu mempersiapkan ibu untuk memnyususi bayi, melalui masa nifas yang normal serta menjaga kesehatan anak secara fisik, psikologis dan social.

TREND & ISSUE TERKINI DALAM ANC

1. Keterlibatan klien dalam perawatan diri sendiri (self care)

Kesadaran dan tanggung jawab klien terhadap  perawatan diri sendiri selama hamil  semakin meningkat. Klien tidak lagi hanya menerima dan mematuhi anjuran petugas kesehatan secara pasif. Kecenderungan saat ini klien lebih aktif dalam mencari informasi,  berperan secara aktif dalam perawatan diri dan merubah perilaku untuk mendapatkan outcome kehamilan yang lebih baik. Perubahan yang nyata terjadi terutama di kota-kota besar dimana klinik ANC baik itu milik perorangan, yayasan swasta maupun pemerintah sudah mulai memberikan pelayanan kursus/kelas prapersalinan bagi para calon ibu. Kemampuan klien dalam merawat diri sendiri dipandang sangat menguntungkan baik bagi klien maupun sistem pelayanan kesehatan karena potensinya yang dapat menekan biaya perawatan.

Dalam hal pilihan pelayanan yang diterima, ibu hamil dapat memilih  tenaga profesional yang berkualitas & dapat dipercaya sesuai dengan tingkat pengetahuan dan kondisi sosio-ekonomi mereka.

1. ANC pada usia kehamilan lebih dini

Data statistik mengenai kunjungan ANC trimester pertama menunjukkan peningkatan yang signifikan. Hal ini sangat baik sebab memungkinkan  profesional kesehatan mendeteksi dini dan segera menangani masalah-masalah yang timbul sejak awal kehamilan. Kesempatan untuk memberikan pendidikan kesehatan tentang perubahan perilaku yang diperlukan selama hamil juga lebih banyak.

1. Praktek yang berdasarkan bukti (evidence-based practice)

Praktek kebidanan sekarang lebih didasarkan pada bukti ilmiah hasil penelitian dan pengalaman praktek terbaik dari para praktisi dari seluruh penjuru dunia. Rutinitas yang tidak terbukti manfaatnya kini tidak dianjurkan lagi.  Sesuai dengan evidence-based practice, pemerintah telah menetapkan program kebijakan ANC sebagai berikut:

a. Kunjungan ANC

Dilakukan minimal 4 x selama kehamilan :

b. Pemberian suplemen mikronutrien :

Tablet yang mengandung FeSO4 320 mg (= zat besi 60 mg) dan asam folat 500 mg sebanyak 1 tablet/hari segera setelah rasa mual hilang. Pemberian selama 90 hari (3 bulan). Ibu harus dinasehati agar tidak meminumnya bersama teh / kopi agar tidak mengganggu penyerapannya.

c. Imunisasi TT 0,5 cc

TERMINOLOGI YANG UMUM PADA ANC ( Untuk Role Play)

1. Abortus adalah pengeluaran buah kehamilan (hasil konsepsi) sebelum akhir minggu ke 20.
2. ANC(antenatal care) adalah asuhan yang diberikan untuk ibu sebelum persalinan atau prenatal care
3. Antenatal / antepartum adalah sebelum persalinan
4. Neonatal dini adalah tujuh hari pertama setelah bayi lahir (usia bayi 0-7 hari)
5. Ektopik adalah suatu kehamilan yang terjadi diluar rahim
6. DJJ (Detak Jantung Janin): dihitung selama 1 menit dengan nilai normal 120 sampai 160 permenit
7. Gestasi adalah usia kehamilan atau lamanya waktu sejak konsepsi
8. Gravida adalah jumlah berapa kali seorang wanita hamil / jumlah kehamilan
9. HB/ haemoglobin adalah salah satu tindakan laboratorium yang dilakukan pada masa antenatal care

10.   Intrapartum adalah selama dalam persalinan

11.   IUFD adalah Intra Uterine Fetal Death atau kematian janin dalam rahim

12.   IUGR atau Intra Uterine Growth retardation/ Restriction adalah pertumbuhan janin yang terlambat didalam rahim

13.   LMP adalah Last Menstrual period atau hari pertama haid terakhir

14.   Multigravida adalah seorang wanita yang sudah pernah hamil 2 kali atau lebih

15.   Multipara adalah seorang wanita yang sudah mengalami hamil dengan usia kehamilan minimal 28 minggu dan telah melahirkan buah kehamilannya 2 kali atau lebih

16.   Neonatal adalah 28 hari pertama setelah bayi lahir (usia bayi 0-28 hari)

17.   Nulligravida adalah seorang wanita yang belum pernah hamil

18.   Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan dengan usia kehamilan lebih dari 28 minggu/ belum pernah melahirkan janin yang mampu hidup diluar rahim

19.   Paritas atau para adalah jumlah kehamilan yang menghasilkan janin yang mampu hidup diluar rahim (28 minggu)

20.   Parturience adalah seorang wanita yang sedang dalam persalinan

21.   Parturient atau confinement adalah proses persalinan dan kelahiran

22.   Perinatal adalah periode antara  28 minggu usia kehamilan dan hari ke 28 setelah bayi lahir

23.  Postnatal atau postpartum adalah masa setelah persalinan

24.   PPH atau Postpartum Hemorrhage adalah perdarahan yang hebat se5telah persalinan / perdarahan paska persalahan

25.   Premature adalah seorang bayi yang lahir pada usia kehamilan antara 28 dan 37 minggu

26.   Prenatal adalah selama kehamilan

27.   Primigravida adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama kalinya

28.   Primipara adalah seorang wanita yang baru pertama kali melahirkan dimana janin mencapai usia kehamilan 28 minggu atau lebih

29.   A term atau full term adalah seorang bayi yang lahir setelah usia kehamilan 37 minggu

30.  Trimester adalah periode selama 3 bulan

(Buku Panduan Asuhan pada Antenatal, Depkes RI, 2000)

1. 1. FAKTOR FISIK
   1. a. Status Kesehatan

Selama kehamilan seorang wanita mengalami perubahan secara fisik seperti uterus akan membesar karena didalamnya telah tumbuh janin, tentunya dengan adanya perubahan tersebut keadaan kesehatan ibu akan berubah pula karena tubuh ibu dipersiapkan untuk mendukung perkembangan dari kehidupan yang baru dan untuk menyiapkan janin hidup di luar kandungan. Keadaan ini dapat diperberat dengan adanya status yang buruk atau penyakit yang diderita klien seperti penyakit jantung, asma dan diabetes. Status kesehatan dapat diketahui dengan memeriksakan kehamilannya ke pelayanan kesehatan terdekat.

Penyakit jantung dapat memperberat kehamilannya karena jantung yang tidak normal tidak dapat menyesuaikan kerjanya terhadap perubahan fisiologis seperti hipervolemia dan terdesaknya jantung dan diafragma karena pembesaran rahim. Maka dapat dipahami bahwa kehamilan dapat memperbesar atau memperberat penyakit jantung bahkan menyebabkan payah jantung (Dekompensasi Cordis). Pengaruh penyakit jantung pada kehamilan adalah dapat menyebabkan terjadinya abortus, prematuritas, dismaturitas, lahir mati dan IUFD.

Penyakit asma sering merupakan penyakit keturunan, diagnosis biasanya mudah didapat karena ibu tersebut telah sering berobat kepada dokter atau pengobatan non medis.  Asma dapat berkurang atau bertambah dalam kehamilan, kehamilan akan berlangsung tanpa gangguan kecuali apabila sering kambuh.  Jika ibu kerap mengalami sesak nafas,janin akan kekurangan oksigan hingga menghambat proses tumbuh kembangnya.  Kareana itulah ibu hamil harus berupaya agar asmanya tidak kambuh dan apabila kambuh dapat diberikan obat-obatan atau oksigen setelah berkonsultasi dengan dokter.

Ibu hamil rawan mengalami kenaikan kadar gula darah yang tidak pernah dialami sebelum hamil.  Karena gangguan ini juga bisa dialami ibu hamil yang sebelumnya tidak punya riwayat diabetes.  Gejala diabetes terhadap kehamilan dapat menyebabkan janin mengalami kelainan kongenital,partus prematurus, hidramnion, preeklamsia, kelainan latak janin dan insufisiensi plasenta.

1. b. Status Gizi

Status gizi merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi kahmilan.  Banyak wanita yang tidak mengetahui manfaat gizi  bagi hamil (diet ibu hamil). Masalah inilah yang menjadi tugas kita sebagai seorang bidan untuk menerangkannya disetiap kunjungan ibu.  Meskipun bukan merupakan jaminan, dengan mengikuti anjuran diet atau makanan yang terbaik bagi wanita hamil, akan sangat membantu mendapatkan kehamilan yang nyaman,tidak saja ia akan membantu menghindari atau mengurangi rasa mual dipagi hari dan gangguan pada pencernaan,diet ini juga membantu  ibu mengurangi rasa letih,mencegah susah buang air besar dan ambien/hemorrhoid, mencegah infeksi pada sistem kemih, anemi dan kejang pada kaki.

Kebutuhan ibu hamil akan nutrisi lebih tinggi dibandingkan saat sebelum hamil dan kebutuhan tersebut semakin bertambah pada saat ibu menyusui bayinya.  Kecukupan gizi ibu hamil dan pertumbuhan kandungannya dapat diukur berdasarkan kenaikan berat badannya. Untuk memenuhi kebutuhan akan nutrisi maka ibu harus makan makanan yang benyak mengandung gizi karena makanan tersebut diperlukan untuk pertumbuhan janin,plasenta,buah dada dan kenaikan metabolisme dan apabila kekurangan dapat menyebabkan terjadinya abortus (pada kehamilan trimester I) atau terjadiya partus premeturus.

Berikut  ini adalah tabel kebutuhan ibu hamil akan zat makanan pada saat ibu dalam keadaan tidak hamil,hamil dan mneyusui.

Ibu hamil juga tidak dianjurkan untuk minum kopi ataupun teh karena kopi dan teh mengandung kafein yang dapat meningkatkan denyut jantung dan Tekanan Draha, disamping bisa menyebabkan iritasi lambung.  Kafein bersifat diuretik sehingga ibu menjadi sering buang air kecil akibatnya mengurangi jumlah mineral penting seperti : kalium,kasium dan magnesium dalam tubuh.  Kondisi ini menyebabkan ketidak seimbangan elektrolit tubuh padahal keseimbnagan elektrolit tubuh berfungsi untuk menjaga kerja jantung dan alat-alat tubuh lain dengan baik.

Mual muntah sering di alami wanita hamil pada awal-awal kehamilan yangs ering disebut dengan morning sickness.  Penyebab dari morning sickness tidak diketahui dengan jelas meskipun sejumlah pendapat telah dikemukakan antara lain karena ada perubahan kada hormon,kadar gula darah yang rendah (mungkin disebabkan karena pola makan tidak teratur), kelebihan gastrik,peristaltik lambat, perubahan uterus dan faktor emosional yang memicu terjadinya mual muntah.  Sebenarnya mual muntah ini normalnya terjadi hanya pada kehamilan trimseter pertama.

1. c. Gaya Hidup : Subtance abuse, perokok, hamil dilura nikah, kehmilan tidak diharapkan

Cara hidup yang serba sibuk dan terburu-buru seperti yang banyak dijalani oleh para wanita pada masa kini, dapat memperbesar kemungkinan bahkan kadang-kadang langsung menyebabkan salah satu gejala kehamilan yang tidak enak yaitu rasa mual di pagi hari,keletihan,sakit punggung,dan gangguan pencernaan.

Subtance abuse (Konsumsi alkohol)

Pada hakekatnya semua wanita tahu tentang akibat dari meminum alkohol. Resiko dari minum alkohol yang terus-memerus, tentunya juga berhubungan dengan dosis yang akan menyebabkan berbagai masalah yang serius seperti meningkatkan resiko keguguran,lahir prematur,berat lahir yang rendah,komplikasi selama masa persiapan kelahiran, persalinan dan FAE (Fetal Alkohol effect).  Di Amerika Serikat,penggunaan alkohol selama kehamilan merupakn penyebab terbesar dari keterbelakangan mental dan cacat lahir.  Makin cepat seorang peminum menghentikan kebiasaanya selama kehamilan akan lebih kecil resikonya pada bayi.

Merokok

Terdapat bukti kuat bahwa ibu hamil yang merokok dapat langsung mempengaruhi dan merusak perkembangna janin dalam rahim seperti BBLR, apneu dan kemungkinan meninggal karena SIDS ( Sudden Infant Death Sindrome) atau Crib Death atau kematian diranjang bayi.  Asap rokok dapat menyebabkan suplai Oksigen dan nurisi kepada janin melalui plasenta berkurang.

Hamil diluar Nikah / Kehamilan tidak diharapkan

Hamil tidak diharapkan adalah kehamilan yang oleh karena suatu sebab maka keberadaanya tidak diinginkan oleh salah satu pihak ataupun keduanya.  Najman,et al  (1991) menemukan bahwa kecemasan post partum dan depresi lebih banyak terjadi pada kehamilan yang tidak direncanakan atau tidak diharapkan.  Ryan dan Dunn (1988) melakukan penelitian tentang begaimanakah penyelesaian terhadap kehamilan diluar nikah.

Penelitian dilakukan terhadap beberapa sample mahasiswa secara garis besar hasilnya adalah:

• Adanya pernikahan
• Melakukan aborsi
• Diadopsi orang lain
• Menjadi single parent
• Dirawat oleh orang tua wanita tersebut

Kerugian dqari kehamilan yang tidak diharapkan adalah :

• Tidak mengurus atau merawat kehamilannya dengan baik
• Tidak tulus merawat bayinya, masa depan anak bisa terlantar
• Abortus

Tindakan Abortus yang tidak bertanggung  jawab akan menyebabkan :

• Kematian Ibu hamil
• Perdarahan
• Infeksi
• Perasaan bersalah menghantui pelaku abortus sepanjang hidupnya dapat megakibatkan gangguan jiwa.
• Perbuatan abortus tanpa alasan yang dapat diterima adalah perbuatan dosa besar sama dengan membunuh manusia.

1. 2. FAKTOR PSIKOLOGIS
   1. a. Stressor Internal dan external

Kehamilan merupakan krisis maternitas yang dapat menimbulkan stres tetapi berharga karena menyiapkan wanita tersebut untuk memberi perawatan dan mengeemban tugas yang lebih berat. Apabila wanita saat hamil berubah perangainya menjadi cepat naik darah atau yang rajin menjadi malas hal tersebut merupakan hal yang wajar karena wanita tersebut mengalami perubahan emosi.

Respon emosional selama kehamilan tergantung pada beberapa faktor yaitu dari internal maupun external.

Faktor Internal :

Wanita yang mempunyai emosi yang labil

Personal relationship yang tidak adekuat

Faktor External :

Trauma Psikologika

Sexual abuse

Kekecewaan yang tidak terselesaikan

Adanya minor disorders, misalnya rasa mual dan konstipasi

1. b. Support Keluarga

Peran keluarga bagi ibu hamil sangatlah penting, psikologis ibu hamil yang cenderung lebih labil dari pada wanita yang tidak hamil memerlukan banyak dukungan dari keluarga terutama suami. Misalnya pada kasus penentuan jenis kelamin dimana keluarga menginginkan jenis kelamin tertentu ibu hamil tersebut akan merasa cemas jika nantinya anaknya lahir dengan jenis kelamin yang tidak sesuai dengan harapan atau mengalami kecacatan fisik dan mental. Keluarga juga harus membantu dan mendampingi ibu dalam mengahdapi keluhan yang muncuk selama kehamilan agar ibu tidak merasa sendirian. Kecemasan ibu yang berlanjut akan mempengaruhi ibu dalam hal nafsu makan yang menurun, kelemahan fisik, mual muntah yang berlebihan.

1. c. Substansi Abuse

Wanita yang memakai obat – obatan tetap memprioritaskan lagar dunia mereka tetap aman. Mereka merahasiakannya, mengurangi jumlah pemakaiannya, dan mengambil sikap agresif terutama bila mereka memandang tenaga kesehatan sebagai penghambat. Jika ibu tetap menggunakan obat – obatan setelah bayi lahir, resiko pada bayi akan berlanjut. Bukan saja bayi lahir rentan secara biologis, tetapi mereka juga harus menghadapi ibu yang memeiliki masalah kesehatan dan emosional. Wanita ini dicurigai tidak mampu memelihara hubungan dan mungkin tidak mampu merespons terhadap kebutuhan bayi, terutama jika mereka menerima bayi yang secara medis rapuh setelah dirawat dirumah sakit dalam jangka waktu lama.

Banyak wanita, yang secara kimiawi kecanduan merasa bersalah karena menggunakan obat-obatan dan takut kalau bayi mereka akan diambil. Dengan persepsi yang mereka miliki bahwa dengan pemakaian obat dan alkohol pada wanita hamil dapat mengubah kehidupan mereka. Hal ini berarti memberi suatu kehidupan yang utuh kepada ibu dan bayinya dan mencegah bayi mengalami keterlambatan perkembangan, retardasi, atau bahkan kematian.

1. d. Partner Abuse ( Kekerasan selama kehamilan oleh pasangan )

Kekerasan dapat terjadi baik secara fisik, psikis, ataupun sexual sehingga dapat terjadi rasa nyeri dan trauma. Di USG kekerasan yang terjadi sekitar 7 – 11 % dari wanita yang hamil. Efek kekerasan pada ibu hamil bisa dalam bentuk langsung maupun tidak langsung, yang langsung antara lain: trauma dan kerusakan fisik pada ibu dan bayinya misalnya solutio plasenta, fraktur tulang, ruptur uteri dan perdarahan. Sedangkan efek yang tidak langsung adalah reaksi emosional, peningkatan kecemasan, depresi, rentan terhadap penyakit. Trauma pada kehamilan juga dapat menyebabkan nafsu makan yang menurun dan peningkatan frekuensi merokok serta meminum alkohol.

Bullock & Mc. Failane (1989), menemukan privalensi yang meningkat bayi dengan BBLR pada ibu yang mengalami kekerasan selama hamil. Kebanyakan wanita hamil yang mengalami kekerasan adalah karena pendidikan yang rendah, umur yang terhitung masih muda dan hamil diluar nikah.

1. 3. FAKTOR LINGKUNGAN, SOSIAL, BUDAYA DAN EKONOMI
   1. Kebiasaan adat istiadat

Terbentuknya janin dan kelahiran bayi merupakan suatu fenomena yang wajar dalam kelangsungan kehidupan manusia, namun berbagai kelompok masyarakat denagn kebudayaannya diseluruh dunia memiliki aneka persepsi, interpretasi, dan respon dalam mengahadapinya. Proses pembentukan janin hingga kelahiran bayi serta pengaruhnya terhadap kondisi kesehatan ibunya perlu dilihat dalam aspek biopsikokulturalnya sebagai suatu kesatuan bukan hanya dilihat semata dari aspek biologis dan fisiologisnya.

Tiap perpindahan dari satu tahapan lkehidupan kepada tahapan kehidupan yang lainnya merupakan suatu masa krisis yang gawat atau membahayakan baik bersifat nyata ataupun tidak nyata sehingga diadakan serangkaian upacara bagi wanita hamil untuk mencari keselamatan bagi diri wanita serta bayinya. Contoh diJawa : ada mitoni, procotan dan brokohan, sepasaran, selapanan.

Berbagai kebudayaan percaya akan hubungan asosiatif antara suatu bahan makanan menurut bentuk atas sifatnya dengan akibat buruk yang ditimbulkannya sehingga menimbulkan kepercayaan untuk memantang jenis makanan yang dianggap dapat membahayakan kondisi ibu atau janin yang dikandungnya.

1. Fasilitas kesehatan

Untuk mencapai suatu kondisi yang sehat diperlukan adanya sarana dan prasarana (fasilitas kesehatan) yang memadai. Masalah yang timbul karena faktor 3 keterlambatan, yaitu:

• Keterlambatan dalam pengambilan keputusan dalam mencari pelayanan kesehatan. Hal ini dipengaruhi oleh status ekonomi, status pendidikan, status wanita, karakteristik penyakit.
• Keterlambatan dalam mencapai fasilitas kesehatn itu sendiri. Hal ini disebabkan oleh jarak, transportasi, jalan dan biaya.
• Keterlambatan dalam menerina penanganan yang tepat dipengaruhi oleh kualitas tenaga kesehatan dan fasilitas kesehatan yang tersedia

1. Ekonomi

Aspek finansial ini dapat menjadi masalah jika misalnya ibu hamil yang suaminya belum bekerja, berhenti bekerja atau denagn penghasilan kurang mungkin juga ibu harus tinggal dirumah kontrakan yang murah dan kumuh sehingga membuat ibu rentan terhadap penyakit.

Untuk menghemat pengeluaran terkadang wanita tersebut tidak dapat mengkonsumsi makanan yang lebih bergizi yaitu kaya akan protein, kalsium atau mineral yang lain yang dibutuhkannya dan ibu juga harus bekerja untuk membantu perekonomian keluarga sehingga menyebabkan waktu istirahatnya  berkurang, tidak ada waktu dan biaya untuk memeriksakan kehamilannya

A.  REKAM MEDIK RUMAH SAKIT

Rekan medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan darurat, kalau diartikan seara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seseorang pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang kerumah sakit.

Tujuan dan kegunaan rekam medis terdapat dua pengertian yang erat kaitannya, yaitu :

1. Tujuan rekam medis

Adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan  kesehatan dirumah sakit. tanpa didukung suatu system pengelolaan rekan medis yang baik dan benar., mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana diharapkan.

1. Kegunaan rekam medis

Kegunaan rekan medis dapat ditinjau dari beberapa aspek, antara lain :

1. Aspek Administrasi
2. Aspek Hukum
3. Aspek Keuangan
4. Aspek Penelitian
5. Aspek Pendidikan
6. Aspek Dokumentasi

Biasanya dokumen medik disimpan dibagian tersendiri dari bagian madical record mengikuti sistem yang ada di masing-masing Rumah Sakit. Tersusun rapi menurut sistem yang dianut, abjad atau nomor / tanggal masuk. Untuk lama penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan dan ruangan serta biaya pemeliharaan.

Negara maju seperti Amerika Serikat, lama rata-rata penyimpanan 5 tahun dan untuk penyakit mental dan ada kecacadannya, penyalah gunaan obat atau alkohol 7 tahun. Untuk kebidanan bisa lebih 20 tahun karena dalam jangka waktu itu kelalaian dan kesalahan selama proses persalinan masih dapat dituntut anak sampai berumur 20 tahun. Di UK dokumentasi medik bagian kebidanan wajib disimpan selama 25 tahun. Di Indonesia seperti Depkes mewajibkan lama penyimpanan 5 tahun dan belum ada pengecualian. Untuk ini ditetapkan bahwa berkas / file menjadi milik Rumah Sakit dan isi dokumen menjadi milik pasien, yang artinya untuk akses dan terpaparnya isi tentang catatan medik apsien itu harus seizin pasien tersebut atau walinya.

Yang dimaksudkan dengan isi dokumen medik termasuk diagnosa, hasil test laboratorium , pemeriksaan diagnosis lain, hasil observasi, hasil konsultasi semua ini menjadi rahasia pasien.

Kebanyakan di negara bagian Amerika hampir semua pasien berhak untuk akses ke medikal recornya, tetapi di kebanyakan negara bagian, sebelum diberikan kepada pasien, dokter yang bersangkutan harus diberi tahu sebelum rekaman medik di buka terhadap apsien.

Di bagian kebidanan hal ini penting yang harus disimpan adalah catatan, tentang asuhan ibu dan bayi, selama hamil, persalinan dan nifas. Termasuk semua hasil pemeriksaan, resep obat dan pemberiannya. Penentuan akan hal penting tidaknya suatu komponen pencatatan harus diputuskan oleh dokter dan bidan senior.

Dalam lingkup Rumah Sakit dapat dibuka untuk tujuan :

• Untuk meningkatkan mutu asuhan / pelayanan pasien.
• Rencana jaminan sosial / asuransi kesehatan.
• Keperluan administrasi / tagihan tanggungan asuransi / rekening.
• Quality assurance.
• Penelitian.

Kalau ada pemakaian rekam medik harus diperhatikan beberapa hal antara lain pemakaian harus tepat waktu, segera, hanya informasi yang sesuai dan relevan yang diberikan ( tidak perlu seluruh file ).

Untuk kepentingan QA, peer review, perhitungan rekening, kesesuaian pelaksanaan dengan SOAP bisa timbul konflik di dalam RS sendiri.

Terpaparnya rekam medik ( informasi/data ) pasien untuk pihak luar hendaknya ada informed consent dari pasien sendiri atau pihak yang berwenang / walinya       ( hal ini makin penting di Indonesia sejalan dengan masyarakat yang makin sadar hukum dan HAM dan Bidan sangat berkepentingan dalam hal ini ). Sebaliknya dilengkapi dengan :

• Permintaan secara tertulis akan akses untuk catatan pasien.
• Nama orang yang memberikan data.
• Nama pasien yang adatnya dipakai
• Nama indivudu, Lembaga, orang lain yang memperoleh data ini.
• Tujuan dan keperluan akan data ni.
• Informasi khusus yang diperlukan
• Jangka waktu izin pemakaian data yang diberikan
• Tanggal izin diberikan.
• Tanda tangan pasien atau wali yang berwenang untuk memberikan izin
• Semua data rekam medik, catatan, status harus dalam amplop yang tertutup.

Laporan kejadian

Laporan kejadian memungkinkan untuk menelusuri dan memperbaiki lingkup wewenang / situasi serupa yang tidak dilaporkan. Mengkomunikasikan lingkup masalah dalam asuhan pasien yang harus ditekankan sehingga kecelakaan dan perlukaan dapat dicegah. Paling tidak dikurangi / diperingan.

Dulu ada pandangan yang negatif tentang laporan dan mempengaruhi kinerja, kenaikan pangkat dan bonus. Bukan untuk memperbaiki keadaan dan peningkatan mutu tetapi lebih untuk hukuman. Laporan kejadian tepat waktu, memungkinkan tindakan yang berguna, mengantisipasi masalah potensial, mengatasi  masalah, menghindarkan resiko supaya hal yang sama tidak terulang lagi, melindungi pelaku supaya tidak di panggil untuk di rekonstruksi.

Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu :

• RM     1, Ringkasan masuk dan keluar
• RM     2, Masuk darurat
• RM     3, Anamnesa
• RM     4, Grafik
• RM     5, Perjalanan perkembangan penyakit
• RM     6, Catatan perawatan / bidan
• RM     7, Hasil pemeriksaan laboratorium / radiologi
• RM     8, Ringkasan keluar
• RM     9, Daftar kontrol istimewa
• RM   10, Laporan operasi
• RM   11, Laporan anestesi
• RM   12, Riwayat kehamilan
• RM   13, Catatan persalinan
• RM   14, Laporan persalinan
• RM   15, Identifikasi bayi
• RM   15a, Lemar konsultasi
• RM   16, Inek ringkasan diagnosa
• RM   17, Catatan piliklinik
• RM   18, Hasil laboratorium
• RM   19, Penempelan salinan resep
• RM   20, Lembaran Obstetri

PROSEDUR PELAKSANAAN REKAM MEDIS

1. PENERIMAAN PASIEN
   1. Penerimaan pasien Rawat Jalan
      1. Pasien baru
      2. Pasien lama
      3. Pasien gawat darurat
      4. Pasien pulang
      5. Pasien dirujuk
      6. Pasien harus dirawat
      7. Penerimaan pasien Rawat Inap
      8. Penerimaan pasien Gawat Darurat

1. PENCACATATAN
2. PENGOLAHAN DATA MEDIS
3. PENYIMPANAN REKAM MEDIS
4. PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS (RETRIEVAL)
5. PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS

B.  PUSKESMAS

Puskesmas biasanya membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk dikirimkan ke tingkat yang lebih tinggi Dinas Kesehatan Kabupaten.

Beberapa contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu

• F  1, Laporan KIA
• F  1, Laporan KB
• KIV, pencatatan akseptor baru
• Laporan jumlah kunjungan.
• Laporan jenis penyakit pada bulan laporan berdasarkan jumlah kunjungan
• Laporan PWS KIA
• Laporan pemberian Vit. A
• Laporan kegiatan posyandu
• Laporan kelahiran dan kematian

C.  BIDAN PRAKTIK SWASTA ( BPS )

Biasanya seorang Bidan praktik mandiri akan melapor kegiatan sehari – harinya secara berkala ( bulanan ).

Beberapa contoh pelaporan BPS, yaitu :

• F  1, KIA
• R  1, laporan KB
• K  IV, akseptor baru
• Laporan pemberian imunisasi
• Laporan jumlah kunjungan
• Laporan persalinan

SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN DI UNIT RAWAT JALAN ( URJ / IRJ ) DAN UNIT RAWAT INAP ( URI )

A.  UNIT RAWAT JALAN

Dibagian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan KIA atau pelayanan ginekologik, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai Keluarga Berencana pun begitu disetiap bagian akan berbeda karena setiap pelayanan memberikan dan membutuhkan data yang berbeda  karena kebutuhan yang berbeda.

Tujuan Pencatatan

• Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpah tindih, pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan / asuhan kebidanan.
• Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat dalam pelayanan.
• Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung jawab dan tanggung gugat.
• Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.
• Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat dan makanan dan sebagainya sedah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.

B.  UNIT RAWAT INAP

Cara pelaporannya

• Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buku interprestasi Bidan
• Hindarkan ketidakjelasan informasi dengan memberikan data observasi dan data objektif lainnya hanya laporkan data yang jelas dan pasti.
• Berikan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan kronologis.
• Berikan tekanan pada tindakan medik / prosedur kebidanan yang istimewa, misalkan ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah secara spontan dengan jam, jumlah dan sifatnya.

Menurut frekwensi pelaporannya, laporan bervariasi menurut kebutuhan, misalnya :

• Laporan shif / giliran jaga

Laporan ini niasanya dibuat dan disampaikan pada setiap pergantian gilir jaga. Laporan ini terutama mengenai kondisi dan perkembangan pasien. Selain itu laporan gilir jaga juga dapat berupa serah terima obat-obatan terutama obat jenis narkotik yang dalam pengawasan ketat. Dapat juga pelaporan mengenai peralatan yang sudah terpakai atau dalam persediaan.

• Laporan harian

Biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga, dan seterusnya.

• Laporan mingguan, bulanan, triwulan atau tahunan tergantung kebutuhan, permintaan atau ketentuan dari institusi peraturan pemerintah.

Menurut kebutuhan lain masih ada pelaporan mengenai ketenagaan, logistik, keuangan dan macam-macam laporan statistik dari pelayanan kebidanan misalnya kelahran, lahir mati, abortus dan macam-macam komplikasi kehamilan persalinan. Semua laporan ada klasifikasinya menurut ICD.

ICD ( International Classification of diseases ), yaitu :

Suatu sistem untuk memberi kode yang kompleks berdasarkan pengelompokan diagnosa medik yang berkaitan dan rumit ( sophisticated medical diagnosis-related grouping ) yang ada di AS.

Contoh : Kode ICD 9 digunakan untuk kode asuransi yang dipakai di rawat inap.

SOAPIER

S Data Subjektif : Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.

Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

O Data Objektif :  Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A Analisa/assessment = pengkajian :

Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan.  Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru  baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

P Plan/Planning = perencanaan : membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.

I Intervensi/implementasi : pelaksanaan  rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan, atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

E Evaluasi :  tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.

R Revisi : komponen evaluasi dapat  menjadi indikasi perlunya perubahan dari intervensi dan tindakan. Dalam hal ini, revisi rencana keperawatan akan berguna. Perubahan ini meliputi revisi diagnosa dan memodifikasi tujuan yang diharapkan. Jika diperlukan, target waktu untuk mencapai tujuan harus terus direvisi ulang.

SOAPIED

S Data Subjektif : Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.

Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

O Data Objektif :  Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A Analisa/assessment = pengkajian :

Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan.  Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru  baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

P Plan/Planning = perencanaan : membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.

I Intervensi/implementasi : pelaksanaan  rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan, atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

E Evaluasi :  tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.

D     Dokumentasi :

SOAPIE

S Data Subjektif : Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.

Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

O Data Objektif :  Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A Analisa/assessment = pengkajian :

Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan.  Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru  baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

P Plan/Planning = perencanaan : membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.

I Intervensi/implementasi : pelaksanaan  rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan, atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

E Evaluasi :  tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.

Keuntungan

• Terstruktur, karena informasi konsisten.
• Mencakup semua proses asuhan.
• Merupakan catatan terintegrasi dengan medik
• Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu

SOAP

Metode pendokumentasian SOAP

SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Pencatatan ini dipakai untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan.

4 (empat) langkah dalam metode ini adalah ini secara rinci adalah sebagai berikut:

S Data Subjektif :

Merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien. Informasi tersebut dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.

O Data Objektif :

Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan pada waktu pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium, USG, dll.  Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A Analisa/assessment :

Merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif yang didapatkan.

Merupakan suatu proses yang dinamik, meliputi:

Ä     Diagnosa

Ä     Antisipasi diagnosa/masalah potensial

Ä     Perlunya tindakan segera

(Langkah 2,3,4 dalam manajemen varney)

P Plan/Planning = perencanaan :

Merupakan perencanaan pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang dibuat ( berdasarkan langkah 5,6,7 pada manajemen varney)

Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentaian Asuhan kebidanan, yaitu:

1. SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistematis, mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan.
2. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat embantu bidan mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat komprehensif.

Teknik pendokumentasian ada 2, yaitu :

Naratif

Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.

Keuntungan catatan naratif

1)       Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan

2)      Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya

3)      Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes

Kelemahan catatan naratif

1)       Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti

2)      Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut

3)      Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam

4)      Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh

5)      Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien

6)      Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama

7)      Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu

Kalau di tempat institusi tempat anda bekerja secara tradisi menggunakan metoda pencatatan naratif dan anda belum sempat mengembangkan format dengan metode pencatatan yang baru untuk dokumentasi asuhan kebidanan dengan pendekatan Manajemen Kebidanan yang berdasarkan pendekatan pemecahan masalah, ada baiknya anda memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif ini, yaitu :

1)       Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian, perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi dan lain-lain

2)      Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif, data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa, prognosa, kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi, laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu

3)      Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda

4)      Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan perkembangan pasien

5)      Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk, pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi

I.      Flow sheet /checklist

Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.

Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan , termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.

Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.

Model Pendokumentasian ada 5, yaitu :

1)       POR (Problem Oriented record)

Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakn dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.

Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :

PORS    : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah

POR      : Problem Oriented Record

POMR   : Problem Oriented Medical Record

PONR   : Problem Oriented Nursing Record, yaitu Metode untuk menyusun data pasien yang diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :

a)      Data Dasar

Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien

b)      Daftar Masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

c)      Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis  instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.

d)      Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Progress Notes berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :

SOAP               (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)

SOAPIER          (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)

PIE                   (Problem – Intervensi – Evaluasi)

Keuntungan

1)       Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi

2)      Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan

3)      Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik

4)      Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian

5)      Data  yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan

Kerugian

1)       Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negatif

2)      Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru

3)      Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah

4)      SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat

5)      Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia

6)      P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

2)      SOR (Source  Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatn masing-masing.

Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu :

a)      Lembar penerimaan berisi biodata

b)      Lembar order dokter

c)      Riwayat medik/penyakit

d)      Catatan perawat

e)      Catatan dan laporan khusus

Keuntungan :

a)      Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi

b)      Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat

c)      Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil

Kerugian :

a)      Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu

b)      Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal

c)      Superficial pencatatan tanpa data yang jelas

d)      Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien

e)      Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak

f)      Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa

g)      Perkembangan klien sulit di monitor

3)      CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :

a)      Lembar alur (flowsheet)

b)      Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik

c)      Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahlan data

Keuntungan :

a)      Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi

b)      Data yang tidak normal nampak jelas

c)      Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami

d)      Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain

e)      Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan

f)      Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi

g)      Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya

h)      Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien

i)        Jumlah halaman lebuh sedikit digunakan dalam dokumentasi

j)       Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

Kerugian

a)      Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”

b)      Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada

c)      Pencatatan rutin sering diabaikan

d)      Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan

e)      Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain

f)      Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian

Pedoman Penulisan CBE

a)      Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen

b)      Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan

c)      Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang

d)      SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien

e)      Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan

f)      Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

4)      Kardeks

Sistem ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari. Informasi yang terdapat dalam kardeks meliputi : data demografi dasar, diagnosis medik utama, instruksi dokter terakhir yang harus dilaksanakan perawat, rencana asuhan keperawatan tertulis  9digunakan jika rencana formal tidak ditemukan dalam catatan klien), instruksi keperawatan, jadwal pemeriksaan dan prosedur tindakan, tindak pencegahan yang dilakukan dalam asuhan keperawatan serta faktor yang berhubungan dengan kegiatan hidup sehari-hari. Karena sering ditulis dengan pensil kecuali jika kardeks digunakan sebagai bagian permanen dari catatan klien. Potter dan Perry (1989) menekankan beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan rencana asuhan pada kardeks, yaitu : rencana asuhan ditulis ketika perawat :

a)      Membahas tentang masalah kebutuhan klien

b)      Melakukan rode setelah identifikasi atau peninjauan masalah klien

c)      Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung jawab terhadap klien

d)      Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya

Dalam kardeks harus ditulis tentang data pengkajian keperawatan yang berhubungan diagnostik, instruksi (observasi yang harus dilakukan, prosedur terkait dengan pemulihan, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, cara khusus yang digunakan untuk mengimplementasikan tindakan keperawatan, melibatkan keluarga dan perencanaan pulang serta hasil yang diharapkan.

Keuntungan menggunakan sistem kardeks karena memungkinkan mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim keperawatan tentang kebutuhan unik klien terkait, diit, cara melakukan tindakan penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien atau waktu yang tepat untuk melakukan kegiatan keperwatan tertentu.

Kelemahan dari sistem kardeks, yaitu informasi dalam kardeks hanya terbatas untuk tim keperawatan saja dan tidak cukup tempat untuk menulis rencana keperawatan bagi klien dengan banyak masalah.

5)      Komputerisasi

Sistem dokumentasi dengan menggunakan komputer sudah makin luas digunakan di Rumah sakit dan instruksi pelayanan kesehatan terutama di negara yang telah berkembang. Perawat adalah pemakai utama sistem yang mengintegrasikan semua sumber informasi ini, serta memungkinkan semua tenaga kesehatan untuk dapat menggunakan informasi tersebut.

Keuntungan menggunakan sistem dokumentasi dengan komputer antara lain memudahkan perawat merencanakan asuhan keperawatan, dapat mengevaluasi dan memperbarui informasi setiap saat, memanggil data yang sesuai dengan diagnosis keperawatan tertentu, serta mengurangi penggunaan berbagai flowsheet. Hanya kelemahan dari sistem dokumentasi dengan menggunakan komputer adalah dalam menjaga kerhasiaan informasi klien. Karena makin mudah menggunakan komputer, makin mudah pula untuk menyalahgunakan.

Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset, video, film, gambar dan foto (Suyono trimo 1987, hal 7)

Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya.

Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya).

Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap.

Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.

Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan.

• Pencatatan

Pencatatan adalah data tertulis dan merupakan data resmi tentang kondisi kesehatan pasien dan perkembangannya

• Pelaporan

Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada bidan/perawat lain atau kepada dokter atau tim kesehatan lainnya.

Tujuan dan Fungsi Dokumentasi

Macam-macam tujuan dari dokumentasi :

Sebagai dokumen rahasia yang mengidentifikasi pasien dan dibuat oleh tenaga kesehatan, mempunyai fungsi dokumentasi antara lain :

1. Mempunyai aspek legal

Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan, apabila ada masalah secara hukum. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data

1. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan

Merupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun para tenaga tenaga kebidanan berkomunikasi secara lisan tetapi catatan kebidanan diperlukan karena sifatnya permanan. Catatan dalam kebidanan ini berguna untuk:

• Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa  orang
• Mencagah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan lainnya.
• Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
• Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik baiknya serta  mencegah kegiatan yang tumpang tindih

1. Mempunyai aspek financial ekonomi

Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah sakit atau unit pelayanan lainnya. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan maka pembayaran tidak dapat diprtanggung jawabkan.

1. Bermanfaat untuk materi penelitian

Dengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan penyakit yang sama maka informasi yang diperoleh akan membentu untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan penyakit yang sama.

1. Mempunyai aspek jaminan mutu

Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan sejauhmana masalah dapat di identifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan dapat membentu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan.

Tujuan lain yaitu :

1. Bukti Pelayanan yang bermutu
2. Tanggung jawab legal terhadap pasien
3. Informasi untuk perlindungan tim kesehatan
4. Pemenuhan pelayanan Standar
5. Sebagai sumber dari statistic untuk standarisasi
6. Sumber informasi untuk data wajib
7. Komunikasi untuk konsep menejemn resiko
8. Informasi untuk pendidikan, pengalaman belajar
9. Perlindungan hak pasien

10.  Mendokumentasikan tanggung jawab professional dan memelihara kerahasiaan

11.  Dokumen untuk menjamin penggantian biaya kesehatan

12.  Dokumen untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan datang

Prinsip-prinsip Pendokumentasian

Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi :

1. Prinsip pencatatan
2. Ditinjau dari isi

• Mempunyai nilai administrative

Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis, karena cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien

• Mempunyai nilai hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai hokum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu, sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan.

• Mempunyai nilai ekonomi

Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua tindakan kebidanan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien.

• Mempunyai nilai edukasi

Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya.

• Mempunyai nilai penelitian

Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan.

1. Ditinjau dari teknik pencatatan

• Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan
• Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)
• Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan
• Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi.
• Hindarkan kata-kata yang mempunyai nsure penilaian; misalnya: tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum
• Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan
• Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai.
• Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi
• Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis
• Coretan harus disertai paraf disampingnya

1. Sistim pencatatan

• Model  naratif
• Model oreantasi masalah
• Model focus

Prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di lapangan/klinis

1. Dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas dan identifikasi yang jelas
2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan
3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat
4. Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan
5. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan.

Manfaat Pendokumentasian

Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah :

1. Sebagai dokumen yang sah
2. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan
3. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien
4. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan
5. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate)  pasien, misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien misalnya pada kasus pengamiayaan, pemerkosaan, yang dapt membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian.

Kesimpulan :

1. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya).

Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan.

• Pencatatan
• Pelaporan

1. Mempunyai tujuan dokumentasi antara lain :
   1. Mempunyai aspek legal
   2. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan
   3. Mempunyai aspek financial ekonomi
   4. Bermanfaat untuk materi penelitian
   5. Mempunyai aspek etika dan jaminan mutu
   6. Prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi :
      1. Prinsip pencatatan

• Ditinjau dari isi
• Ditinjau dari teknik pencatatan

1. Sistim pencatatan

• Model  naratif
• Model oreantasi masalah
• Model focus

1. 4. Manfaat Dokumentasi :
   1. Sebagai dokumen yang sah
   2. Sebagai sarana komunikasi
   3. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien
   4. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan
   5. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate)  pasien,

1. 1. Pengertian

• Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban sebalum adanya tanda-tanda persalinan (Arif Mansjoer,2001)
• Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum waktunya tanpa disertai tanda-tanda inpartu dan setelah 1 jam tetep tidak diikuti dengan proses inpartu sebagai mana mestinya (Ida Bagus Gde Manuaba, 2007)

1. 2. Etiologi

Sebab terjadinya KPD antara lain:

1. Faktor Umum

1)      Infeksi

2)      Faktor sosial = perokok, peminum, keadaan sosial ekonomi rendah.

1. Faktor Keturunan

1)      Kelainan genetik

2)      Faktor rendahnya vitamin C dan ion Cu dalam serum.

1. Faktor Obstetric

1)      Over distensi uterus

a)      Kehamilan kembar

b)      Hidramnion

2)      Fator Obstetric

a)      Serviks Inkompeten

b)      Serviks menjadi pendek

c)      Terdapat Sevalopeluik disproposi:

• Kepala janin belum masuk PAP
• Kelainan letak janin, shingga ketuban bagian terrendah langsung menerima tekanan intra uteri yang dominan.
• Pendular Abnomen.
• Grande multipara (Ida Bagus Gde Manuaba,2007).

1. 3. Pengaruh pada Kehamilan, Persalinan, Setelah Persalinan/Nifas.

a)      Pengaruh pada Kehamilan

Pengaruh KPD pada kehamilan dapat menyebabkan persalinan prematur karena memudahkan terjadinya infeksi intrauteri dan neonatus, oligohidramnion.

b)      Pengaruh KPD pada persalinan

Pengaruh KPD pada persalinan dapat meningkatkan partus induksi sehingga menyebabkan trauma persalinan dan memungkinkan terjadinya retensio plasenta.

c)      Pengaruh Setelah Persalinan/Nifas

Pengaruh KPD pada masa nifas dapat terjadi perdarahan PP, Infeksi masa nifas dan trauma tindakan operatif.

1. 4. Diagnosa

Diagnosa ketuban pecah dini didasarkan atas:

1. Riwayat pengeluaran cairan dalam jumlah besar secara mendadak atau sidikit demi sedikit pervaginam.
2. Untuk menegakkan diagnosis dapat diambil pemeriksaan:

1)      Inspekulo untuk pengambilan cairan pada forniks posterior.

a)      Pemeriksaan lakmus yang akan berubah menjadi biru – sifat basa.

b)      Fern tes cairan amnion.

c)      Kemungkinan infeksi dengan memeriksa:

-         Beta streptokokus

-         Clamydia trachomatis

-         Neisseria gonorrheae

1. Pemeriksaan USG untuk mencari:

1)      Amniotic fluid index (AFI)

2)      Aktifitas janin

3)      Pengukuran BB janin

4)      Detak jantung janin

5)      Kelainan kongenital atau deformitas

1. Membuktikan kebenaran ketuban pecah dengan jalan:

1)      Aspirasi air ketuban untuk dilakukan

• Kultur cairan amnion
• Pemeriksaan interleukin 6
• Alfa fetoprotein

Seluruhnya digunakan untuk membuktikan adanya kemungkinan infeksi intrauterin.

2)      Penyuntikan indigo karmin ke dalam amnion serta melihat dikeluarkannya pervaginal (Ida Bagus Gde Manuaba, 2007)

Sumber: Abdul Bari Saifuddin, 2002.

1. 5. Komplikasi

Sumber: Ida Bagus Gde Manuaba, 2007

1. 6. Penatalaksanaan

Ketuban pecah dini pada kehamilan aterm atau preterm dengan atau tanpa komplikasi harus dirujuk ke rumah sakit.

Bila janin hidup dan terdapat prolaps tali pusat, pasien dirujuk dengan posisi panggul lebih tinggi dari badannya, bila mungkin dengan posisi bersujud. Kalau perlu kepala janin didorong ke atas dengan 2 jari agar tali pusat tidak tertekan kepala janin. Tali pusat di vulva dibungkus kain hangat yang dilapisi plastik.

Bila ada demam atau dikhawatirkan terjadi infeksi saat rujukan atau ketuban pecah lebih dari 6 jam, berikan antibiotik seperti penisilin prokain 1,2 juta IU intramuskular dan ampisilin 1 gr per oral. Bila pasien tidak tahan ampisilin, diberikan eritromisin 1 gr per oral.

Bila keluarga pasien menolak dirujuk, pasien disuruh istirahat dalam posisi berbaring miring, diberikan antibiotik penisilin prokain 1,2 juta IU intramuskular tiap 12 jam dan ampisilin 1 gr per oral diikuti 500 gr tiap 6 jam atau eritromisin dengan dosis yang sama.

Pada kehamilan kurang dari 32 minggu dilakukan tindakan konservatif, yaitu tirah baring, diberikan sedatif berupa fenobarbital 3 x 30 mg. Berikan antibiotik selama 5 hari dan glukokortikosteroid, contoh dexametason 3 x 5 mg selama 2 hari. Berikan pula tokolisis. Bila terjadi infeksi, akhiri kehamilan.

Pada kehamilan 33-35 minggu, lakukan terapi konservatif selama 24 jam lalu induksi persalinan. Bila terjadi infeksi, akhiri kehamilan.

Pada kehamilan lebih dari 36 minggu, bila ada his, pimpin meneran dan lakukan akselerasi bila ada insersia uteri. Bila tidak ada his, lakukan induksi persalinan bila ketuban pecah kurang dari 6 jam dan skor pelvik kurang dari 5 atau ketuban pecah lebih dari 6 jam dan skor pelvik lebih dari 5, seksio sesarea bila ketuban pecah kurang dari 5 jam dan skor pelvik kurang dari 5.

1. B.
   

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta:Media Aeskulapius.

Manuaba, Ida Bagus Gde. 2002. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta: EGC.

Manuaba, Ida Bagus Gde. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC.

Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBP-SP.

Saifuddin, Abdul Bari. 2006. Buku Acuan Nasional Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YPB-SP.

.

1. A. Pengertian

Kehamilan dengan dua janin atau lebih

1. B. Etiologi

Faktor Keturunan

Bangsa, umur dan paritas (ras)

1. C. Klasifikasi
   1. Kehamilan dengan 2 telur (dizygotik / fraternal)
   2. Kehamilan dengan 1 telur (monozygotic / identik)

• Superfekundasi : berasal dari 2 telur, dibuahi saat ovulasi dalam 1 siklus haid
• Superfetasi : berasal dari 2 telur, dibuahi pada saat ovulasi dalam siklus haid yang  berbeda

1. D. Letak dan Presentasi
   1. 1. Kedua janin letak kepala
   2. 1 letak kepala, 1 letak bokong
   3. keduanya presentasi bokong
   4. Letak lintang dan presentasi kepala
   5. Latak lintang dan presentasi bokong
   6. Keduanya letak lintang
   7. Letak “69” (janin I letak sungsang janin II letak kepala, sangat berbahaya karena bisa terjadi kunci mengunci / interlocking)

1. E. Komplikasi

Bagi Ibu :

Inertia uteri, solutio plasenta, HPP

Pre eklamsia / eklamsia

Hidramnion

Anemia

Sesak napas, sering miksi, oedema / varices pada tungkai bawah dan vulva

Bagi Janin :

Prematuritas

Kematian perinatal

Malpresentasi

1. F. Pengelolaan pada presalinan

1. Pimpinan persalinan yang tepat
2. Segera setelah anak I lahir, lakukan palpasi untuk menentukan anak ke – 2
3. Selang lahirnya anak I dan II antara 5 – 15 menit
4. Untuk menghindari HPP, pasang infuse
5. Indikasi SC : Anak I letak lintang, terjadi prolapsus tali pusat, plasenta previa, terjadi interlocking pada letak “69”
6. Segera setelah anak 2 lahir, suntik 10 IU oxytocin. Setelah plasenta lahir suntik 0,2 mg methergin IV
7. G. Yang perlu Diperhatikan

Istirahat, mengurangi / menghindari komplikasi kontraksi uterus → aterm

Tokolitik

Tidur miring kiri / kanan

Menghindari trauma

1. A. Pengertian

Kehamilan dengan dua janin atau lebih

1. B. Etiologi

Faktor Keturunan

Bangsa, umur dan paritas (ras)

1. C. Klasifikasi
   1. Kehamilan dengan 2 telur (dizygotik / fraternal)
   2. Kehamilan dengan 1 telur (monozygotic / identik)

• Superfekundasi : berasal dari 2 telur, dibuahi saat ovulasi dalam 1 siklus haid
• Superfetasi : berasal dari 2 telur, dibuahi pada saat ovulasi dalam siklus haid yang  berbeda

1. D. Letak dan Presentasi
   1. 1. Kedua janin letak kepala
   2. 1 letak kepala, 1 letak bokong
   3. keduanya presentasi bokong
   4. Letak lintang dan presentasi kepala
   5. Latak lintang dan presentasi bokong
   6. Keduanya letak lintang
   7. Letak “69” (janin I letak sungsang janin II letak kepala, sangat berbahaya karena bisa terjadi kunci mengunci / interlocking)

1. E. Komplikasi

Bagi Ibu :

Inertia uteri, solutio plasenta, HPP

Pre eklamsia / eklamsia

Hidramnion

Anemia

Sesak napas, sering miksi, oedema / varices pada tungkai bawah dan vulva

Bagi Janin :

Prematuritas

Kematian perinatal

Malpresentasi

1. F. Pengelolaan pada presalinan

1. Pimpinan persalinan yang tepat
2. Segera setelah anak I lahir, lakukan palpasi untuk menentukan anak ke – 2
3. Selang lahirnya anak I dan II antara 5 – 15 menit
4. Untuk menghindari HPP, pasang infuse
5. Indikasi SC : Anak I letak lintang, terjadi prolapsus tali pusat, plasenta previa, terjadi interlocking pada letak “69”
6. Segera setelah anak 2 lahir, suntik 10 IU oxytocin. Setelah plasenta lahir suntik 0,2 mg methergin IV
7. G. Yang perlu Diperhatikan

Istirahat, mengurangi / menghindari komplikasi kontraksi uterus → aterm

Tokolitik

Tidur miring kiri / kanan

Menghindari trauma